2018年9月3日4时06分许，南昌市320国道进贤县衙前乡境内742KM+800M处，发生一起较大道路交通事故，造成3人死亡。
按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，根据市政府关于提请对9.3较大道路交通安全生产事故开展调查请示的批复，市政府成立了由市安监局、市公安局交通管理局、市公路局、市园林局、市交通运输局、市市场监管局组成的进贤县“9.3”较大道路交通事故调查组，全面开展事故调查。
事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场取证、检测检验、调查询问、分析讨论等方法查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了加强和改进工作的措施。
经调查认定，进贤县“9.3”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故车辆情况
1.赣A9022F小型普通客车所有人：李清秀、中文品牌：北京现代牌、车辆型号：BH6457SAV、车辆识别代号：LBETLBFC6HY313405、车身颜色：白色、出厂日期：2017-09-30、注册登记日期：2017-10-12、核定载客人数：5人。该车在中国太平财产保险有限公司投保，投有交强险、第三责任险100万。保险有效期止为2018-10-10。现该车状态为注销。于2018年10月10日经江西中再生环保产业有限公司向我所办理注销（报废）登记业务。
经调查组现场查验车辆确认唯一性，未发现该车私自改装、加装。交通事故期间，现该车无违法行为。
2.赣L56251重型半挂牵引车，所有人：鹰潭吉佳物流有限公司。中文品牌：东风牌、车辆型号：DFL4251AX16A、车辆识别代号：LGAG4DY3XF8017565、车身颜色：红色、出厂日期：2015-07-07、注册登记日期：2015-09-08；整备质量：8800kg、准牵引总质量：40000kg。在中国人民财产保险公司投保。投有交强险、第三责任险100万。保险有效期为：2017年9月10日至2018年9月9日。该车分别于2015-09-08在鹰潭市鸿远汽车技术服务有限公司；2016-09-06在上海嘉定封浜汽车检测有限公司；2017-09-19在上海满鑫机动车检测有限公司均通过定期检验，检验结论合格。现该车状态为逾期未检验。该车于2015年9月15日经鹰潭市余江区运输管理所核发道路运输证(赣交运管鹰字360622212189号)，经营范围为道路普通货物运输，审验有效期至2018年9月15日。
3.赣C2S06重型平板自卸半挂车，所有人：丰城市龙翔汽车服务有限公司。中文品牌：恒宇事业牌、车辆型号：FYD9400ZZXP、车辆识别代号：LA9ZM1C09HDFYD614、车身颜色：黄色、出厂日期：2017-03-16、注册登记日期：2017-04-14、整备质量：7500kg、总质量：40000kg、核定载质量：32500kg。该车先于2017-04-12在丰城市石滩梁山坝车辆检测有限公司办理新车注册检验，检测流水号为012017041200026，该车符合外廓尺寸标准。（原车数据长9000mm、宽2500mm、高3500mm；检测数据长9065mm、宽2518mm、宽3502mm;整备质量（原车7500kg、检测7512kg）查验民警：方志。查验流水号1170412045201。而后2018-04-28在丰城市众力机动车检测有限公司均通过定期检验，检验结论合格。现该车状态为正常。该车于2017年4月17日经丰城市道路运输管理局核发道路运输证(赣交运管宜字360981979221号)，经营范围为道路普通货物运输，审验有效期至2019年4月28日。
经调查组现场查验车辆确认唯一性，1.赣L56251重型半挂牵引车（1）车辆卫星定位系统终端及行车记录仪装置不能正常工作，不符合要求；（2）二、三轴内侧轮胎磨损严重。2.赣C2S06重型平板自卸挂车（1）车身存在非法加装车厢，实际外观技术参数与机动车注册登记时的技术参数和公告不符。(2)车身反光标识粘贴不符合要求；(3)后防撞装置不符合要求。
（二）事故车辆驾驶人情况
1、驾驶人乐永忠，男，汉族，1968年出生，户籍所在地：江西省南昌县蚕桑茶叶研究所，驾驶证号:3601211968******13，A2证，初次领证时间1994年12月22日。经驾驶人档案及走访调查：乐永忠于1993年9月10日由南昌县黄马农机站介绍申请在南昌车管所办理B2证，并于1994年12月22日通过全部科目取得B证，并已按规定参加了体检和审验。未发现有缩短培训学时，减少培训项目的情况，未发现有违规办理驾驶证和考试舞弊情况。经系统查询：驾驶人乐永忠当前状态：正常，当前累积记分0分，发证机关：江西省南昌市公安局交警支队车管所，无转入转出记录。近三年交通违法记录共42条均已处理。近三年交通事故记录：本次事故，其道路运输驾驶员从业资格证在有效期内。
2、驾驶人胡小华，男，汉族，1976年出生，户籍所在地：江西省南昌市进贤县**乡**村，驾驶证号:3601241976******53,C1D证，初次领证时间：D证2010年7月29日，C1增加日期201有效期止：2017年8月22日。经驾驶人档案及考试视频调阅：胡小华于2016年10月在进贤飞翔驾校驾校报名培训，并于2016年10月25日至2017年8月22日南昌车管所参加各个科目的考试，驾校具备相应资质，未发现有缩短培训学时，减少培训项目的情况，未发现有违规办理驾驶证和考试舞弊情况。经系统查询：驾驶人胡小华当前状态：正常，当前累积记分0分，发证机关：江西省南昌市公安局交警支队车管所，无转入转出记录。近三年交通违法记录共4条均已处理。近三年交通事故记录：本次事故。
（三）事故相关单位情况
1.赣L56251重型半挂牵引车登记（挂靠）所有人为鹰潭吉佳物流有限公司，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法人代表黄衍南，统一社会信用代码：913606220790299051，营业期限2013年10月15日至2033年10月14日。经营范围：普通道路货物运输。2017年6月23日，核发道路运输经营许可证(赣交运管许可鹰字360622201948号)，发证机关为鹰潭市余江区运输管理所。有效期至2021年6月22日。
赣L56251牵引车为挂靠车辆，公司与车主签有机动车挂靠协议。法人注册登记地址为江西省余江县洪湖乡政府大院。现公司实际办公地址为江西省鹰潭市月湖区环城东路十一号人保财险月湖支公司四楼。现公司地址与注册登记地址不符。
经调查组现场检查，鹰潭吉佳物流有限公司安全管理制度落实不到位，对驾驶员进行日常安全教育培训未全覆盖；对挂靠车辆漏管失控，只收取挂靠费，没有尽到管理企业主体责任。车辆GPS监控系统长期处于损坏状态，没有督促驾驶人及时维护保养。
2.赣C2S06重型平板自卸半挂车，所有人：丰城市龙翔汽车服务有限公司。法人代表邹保清，统一社会信用代码：913609810814726317.营业期限：2013年11月06日至2043年11月05日。经营范围：普通货物运输、货物专用运输、汽车配件销售、汽车保养、租赁。2018年4月17日核发道路运输经营许可证(赣交运管许可宜字360981217390号)，发证机关丰城市道路运输管理局,有效期至2022年4月16日,注册登记地址为江西省宜春市丰城市锦源汽车一幢36号。现公司实际办公地址为江西省丰城市林安商贸城Y6栋19-21号，所属安激汽车贸易有限公司管辖。现公司地址与注册登记地址不符。
经调查组现场检查，丰城市龙翔汽车服务有限公司安全管理制度落实不到位，对驾驶员进行日常安全教育培训未全覆盖；对挂靠车辆漏管失控，只收取挂靠费，没有尽到管理企业主体责任。对挂车擅自加装车厢视若无睹，没有及时提醒加装改装存在的安全隐患。
（四）事故路段道路情况和天气情况
1、事故路段基本情况
事故路段位于进贤县境内G320路面改建工程（K722+570～K738+200）桩号K723+068处，现场里程牌新标注桩号K742+302～K757+932，路线全长15.630km，呈东西走向，东往抚州东乡方向，西往进贤县城方向。320国道该路段于1995年进行了路基重建，于2014年11月6号经南昌市发展和改革委员会（洪发改行字〔2014〕155号）文件批准进行了路面改建。
路面改建工程于2015年4月开工建设，施工单位为江西省四通路桥建设集团有限公司，监理单位为江西省赣西公路工程监理有限公司，设计单位为南昌市公路勘察设计院，建设单位为南昌市公路管理局进贤分局2014年第二批养护大修工程项目管理处。该工程于2015年12月17日交工验收合格，2018年3月21日竣工验收评定为合格工程，验收报告显示，建设内容均符合设计要求。
事故道路公路等级为二级公路，设计速度80km/h。路基宽度12米，横断面分幅为0.3米（路缘石）+1.95米（硬路肩）+2×3.75米（行车道）+1.95米（硬路肩）+0.3米（路缘石）。路面类型为沥青混凝土路面。
2、事故路段技术性能情况
（1）平面圆曲线半径、缓和曲线长度、平曲线长度
事故路段位于平曲线路段，对应设计路线JD1位置，设计交点桩号K722+995.199（现场实际桩号为K742+727.199）。设计圆曲线半径1015.3m，满足《公路路线设计规范》（JTGD20-2017）第7.3条圆曲线半径大于400m且小于10000m的要求。缓和曲线长度100m，满足《公路路线设计规范》（JTGD20-2017）第7.4条缓和曲线长度大于70m的要求。平曲线长度338.778m，满足《公路路线设计规范》（JTGD20-2017）第7.8条平曲线长度大于最小值140m的要求。
（2）纵面纵坡、坡长
事故路段位于纵断面直线路段。设计纵坡0.247%，满足《公路路线设计规范》（JTGD20-2017）第8.2.1条最大纵坡5%的要求。坡长285m，满足《公路路线设计规范》（JTGD20-2017）第8.3.1条最小纵坡坡长200m的要求。
（3）行车道宽度
事故路段设计行车道宽度2×3.75m,，满足《公路路线设计规范》（JTGD20-2017）第6.2条设计速度80km/h时的车道宽度应为3.75m、二级公路应为双车道的要求。
（4）交通标线
事故路段设计交通标线有可跨越对向车道分界线和车行道边缘线，均采用热熔型涂料。可跨越对向车道分界线采用单黄虚线，线段及间隔长分别为400cm和600cm，宽度15cm，满足《道路交通标志和标线第3部分：道路交通标线》（GB5768.3-2009）第4.2.3条要求。车道边缘线为白色实线，宽度20cm，满足《道路交通标志和标线第3部分：道路交通标线》（GB5768.3-2009）第4.5条要求。设计标线厚度2mm±0.5mm，满足《公路交通安全设施设计细则》（JTG/TD81-2017）热熔型标线厚度0.7～2.5mm要求。
（5）弯道右转停车视距
事故路段弯道半径1015.3m，路线实际能提供的最小横净距为4.425m，计算该路段小型车弯道右转停车视距为189.73m，满足《公路路线设计规范》（JTGD20-2017）第7.9条停车视距大于110m的要求。
（6）路侧绿化
两侧的路侧行道树均栽种在路基宽度12m以外，路树剪枝高2.1～2.2m，道路通视情况良好，满足设计要求的弯道内侧最小横净距4.425m、最小停车视距110m的规定。未存在遮挡道路标示标牌的情况，不存在安全隐患问题。
（7）交通标志
事故路段弯道在K742+612东乡至进贤方向、K743+030处进贤至东乡方向的行车方向一侧均设有单悬臂“转弯”标志。
（8）路侧护栏
事故路段左侧路基填高小于2米，不需设置护栏；右侧路基填高为2.2米，边坡坡度为1:0.82，可不设置护栏。根据《公路交通安全设施设计细则》（JTG/TD81-2017）第4.2条规定，“宜”（允许稍有选择）设置护栏，符合规范要求。
3、事故路段现状情况与日常管养情况
据现场察看，事发路段的路线线形、路基填筑、路面结构、标志标线标牌的设置以及各种设施等均与设计图纸相符。
事故路段位于进贤县境内国道320线K742+800弯道处，由南昌市公路管理局进贤分局双溪道班负责道路日常养护，按要求对各养护路段进行日常养护和清扫，事发路段的沥青混凝土路面干净整洁、标线清晰，无石子等杂物，无坑槽，路况良好，视线良好。
4、事故路段往年交通事故及隐患治理情况
据进贤县交警大队统计，自2015年至2018年9月2日期间，该路段未发生亡人事故。
该路段标志标线等安全设施齐全，不属于隐患路段。
5、事故发生时天气情况
现场事发时天气为晴天，路面干燥。
（五）事故的检验鉴定情况
江西省神州司法鉴定中心分别对进贤县事故车辆安全性能、车辆速度、血样、尿样等4个方面进行了检测鉴定。其中事故车辆L56251/赣C2S06挂重型半挂牵引车存在问题：①赣L56251整车制动率不合格，②赣C2S06挂车一轴制动不合格，③赣C2S06实际结构不符合国标GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》的要求，存在非法改装、拼装情况。
通过调查，该中心2016年6月15日取得江西省质监局颁发的资质认定证书（CMA）,证书编号161407030397，资质认定证书附表上经省质监局批准的授权签字人是王润贵、胡凤鸣、贾俣和候清棣4人，分别对应在法医毒化检验检测报告、法医物证检验检测报告、文书鉴定检验检测报告和痕迹鉴定检验检测报告批准授权签字的4个领域签发检验检测（CMA）报告。检查发现法医毒物授权签字人王润贵、法医物证授签字人胡凤鸣已不具备执业资格，该中心在法医毒化检验检测报告、法医物证检验检测报告领域未经批准的授权签字人的情况下，2017年11月自行任命了袁水斌为授权签字人，代为签发法医毒物和法医物证的检验检测报告，涉嫌违反《检验检测机构资质认定管理办法》第二十六条第二款“检验检测机构授权签字人应当符合资质认定评审准则规定的能力要求。非授权签字人不得签发检验检测报告”之规定。
调查组在该中心调查过程中，要求复印相关事故材料，该中心以档案整理归档不及时，档案归档留存未能与报告同步为由，不能提供相关事故报告的复印件，只能现场从电脑里调取了相关报告，由参与鉴定人员签名，加盖了CMA章的报告未提供报告授权签字人的签发材料。
根据以上调查情况初步认定：江西神州司法鉴定中心在法医毒化检验检测报告（CMA）和法医物证检验检测(CMA)报告两个领域内没有经批准的授权签字，不能对外出具以上两个领域相关检验检测报告。
二、道路交通事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2018年9月3日4时06分许，当事人胡小华驾驶赣A9022F小车载李清秀、胡彬经320国道由东往西行驶至742KM+700M处越过道路中心黄虚线驶入道路南侧后靠左由东往西逆行，赣A9022F小车左侧连续碰刮道路南侧四棵树木后，致使赣A9022F小车损坏并甩至320国道742KM+800M处的路面，在此过程中，乐永忠驾驶赣L56251/赣C2S06挂车由西往东靠右行驶，发现前方逆行的赣A9022F小车后即采取制动措施并向左避让，赣L56251牵引车前部碰撞赣A9022F小车右侧前部，两车碰撞后，赣A9022F小车右后侧碰撞道路北侧树木后坠入道路北侧水沟。在本次事故中，李清秀、胡彬两人当场死亡、胡小华严重受伤，赣L56251、赣A9022F小车不同程度损坏。2018年9月3日6时42分，胡小华经抢救无效在进贤县中医院死亡。
（二）事故应急处置情况
1、应急处置情况。事故发生后，进贤县人民政府县长叶修堂亲赴进贤县交警大队指挥事故调查和善后处置工作。南昌市公安局副局长、交管局长赵和平高度重视并作出指示，市交管局副局长刘文保带领市交管局案侦大队民警等相关部门领导及专业人员立即赶赴进贤县指导现场勘查、现场调查等工作。进贤县政府副县长、县公安局长喻长华、县公安局党委委员、交警大队长陶振民等亲临一线、靠前指挥。2018年9月3日上午，南昌市公安交管局、进贤县政府、县委政法委、县公安局等单位主要领导及相关部分负责同志在县交警大队召开了专案会，进行了分析研判，成立了“2018.9.3”320国道衙前地段死亡三人交通事故调查处理专案组，并立即开展工作。
2、现场救援情况
（1）122救援处置情况
2018年9月3日04时15分，下埠交警中队值班民警王雪明接到进贤交警大队指挥中心指令：在进贤县320国道下埠至衙前路段有辆小车（赣A9022F）与一辆重型半挂车（赣L56251）发生碰撞有人受伤。接警后，民警王雪明带领辅警吴将标、危韬、赖亚城驾驶警车（赣A901P）立刻出警，04时25分到达现场。到达现场后，迅速将警车停靠在事故道路南侧150米处，吴将标、危韬用锥桶将事故现场隔离，并指挥分流过往车辆，在确保事故处置区域内相对安全后，民警和辅警赶紧查看车内伤者的情况。发现车内有2人困在里面，水沟里躺有1人，疑似死亡。随后迅速与指挥中心联系并报告情况，要求出动119救援，大约过了几分钟120到达现场，经医生查看，水沟里躺的人已经死亡，大约又过了20多分钟119赶到现场，民警及辅警协同119救援，约20多分钟后被困人员救出，其中1人已经死亡，1人被送往医院。在现场处置过程中，民警将现场情况及时通过电话和电台向交管局指挥中心、进贤交警大队和中队领导进行汇报。
（2）120救援处置情况
2018年9月3日04时19分，进贤县中医院接到进贤110来电：在进贤县320国道下埠至衙前路段发生一起车祸，进贤中医院接电后立即安排3名急救人员（1名医生、1名护士、1位驾驶员）前往目的地进行紧急救治，04时45分到达事故现场。到达现场后，立即与119、122一同救治伤者，经抢救，2人确认为现场死亡，1人经在进贤中医院抢救无效死亡。
（3）119救援处置情况
2018年9月3日04时44分，进贤县消防大队自接警：在进贤县320国道下埠至衙前路段发生一起事故，接到警情后安排7名消防人员（1名指挥员、1名驾驶员、5名战斗员）驾驶1台消防车立即出警，于05时13分到达现场，交警部门在到达之前已拉好警戒带，到达现场后，7名消防人员立即对事故车辆用破拆工具进行破拆。破拆过程中，发现2人在车里，1人在车外，车外的人员已经死亡，车内驾驶员仍清醒。
经在119、120、122各单位组织实地调查，进贤中医院无日常应急救援预案，进贤消防大队无救人日常应急救援预案（有救火日常应急救援预案），进贤交警大队有日常应急救援预案；119、120、122均有历史演练情况。
经调查组调查，各单位处理该事故到场所用时间均在接处警及急救规定时间范围内，各单位现场处置妥当，安全防护措施到位，但120、119缺少日常应急救援预案，均具备历史演练情况。
三、道路交通事故发生的直接原因和事故认定情况
（一）事故原因分析
1、有关因素排除情况
（1）排除驾驶人酒驾毒驾因素。经江西神州司法鉴定中心鉴定：在送检的胡小华、乐永忠血样中，氯胺酮类、吗啡类、甲基苯丙胺类胶体金法试剂盒检验均呈阴性，且均未检出乙醇成份，排除驾驶人因酒驾和毒驾致事故发生因素。
（2）排除其他车辆碰撞因素。经江西神州司法鉴定中心鉴定：该事故车辆痕迹：两车相关部位痕迹符合赣A9022F小车先碰撞道路左侧树木后甩至路面后，其右侧与红色赣L56251重型半挂牵引车车头前部碰撞，赣A9022F小车在碰撞后右后侧又与道路北侧树木碰撞后冲入现场水沟，与泥土地直接碰撞可形成。
2、影响事故发生因素
（1）驾驶员胡小华未注意安全驾驶，驾驶车辆越中心黄虚线逆向行驶与道路南侧四棵树木发生连续剐碰，致使车辆失控，是事故发生主要因素。
（2）重型半挂牵引车制动不合格。经江西神州司法鉴定中心鉴定：赣L56251/赣C2S06挂（挂车）的制动、赣C2S06挂的实际结构不符合国标GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》的要求，转向、灯光性能性能符合国标GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》的要求。
（3）事故车辆超速行驶。经江西神州司法鉴定中心鉴定：赣L56251/赣C2S06挂车采取制动时的速度约为：91～100公里/小时。
（二）事故认定情况
当事人胡小华夜间驾驶机动车没有注意安全驾驶，越过中心线逆行，是造成本次事故的主要原因；当事人乐永忠夜间驾驶制动不合格的机动车超速行驶，是造成本次事故的次要原因；李清秀、胡彬在本次事故中无过错。
经进贤县公安局交通警察大队案审会认定：根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条：“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任”及《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第二项之规定，认定在本次道路交通事故中当事人胡小华承担主要责任，当事人乐永忠承担次要责任，李清秀、胡彬不承担本次事故责任。
四、事故调查发现的安全隐患、管理漏洞和薄弱环节
1、鹰潭吉佳物流有限公司企业主体责任落实不到位，对驾驶员的安全教育培训未全覆盖，对公司车辆监管存在漏管现象。
2、丰城市龙翔汽车服务有限公司企业主体责任落实不到位，对驾驶员的安全教育培训未全覆盖，对公司车辆监管存在漏管现象，对车辆改装未管理到位。
3、江西神州司法鉴定中心存在法医毒化检验检测报告（CMA）和法医物证检验检测(CMA)报告两个领域内没有经批准的授权签字，不能对外出具以上两个领域相关检验检测报告的问题。
五、责任追究情况
本案中赣A9022F小型普通客车驾驶员胡小华违反交通运输法规，驾驶机动车发生交通事故，致三人死亡，负事故主要责任，其行为已构成交通肇事罪，鉴于胡小华已在此次事故中死亡，免于追究刑事责任。
六、下一步问题整改和责任追究建议以及事故预防措施
1、鹰潭吉佳物流有限公司企业主体责任落实不到位，对驾驶员的安全教育培训未全覆盖，对公司车辆监管存在漏管现象，建议函告公司要立即进行整改，消除安全隐患。
2、丰城市龙翔汽车服务有限公司企业主体责任落实不到位，对驾驶员的安全教育培训未全覆盖，对公司车辆监管存在漏管现象，对车辆改装未管理到位，建议函告公司要立即进行整改，消除安全隐患。
3、针对江西省神州司法鉴定中心在法医毒化检验、法医物证检验两个领域未经批准授权人签字，对外出具相关检测报告问题，责令其限期整改并依法处以行政处罚。
4、为了增强该路段道路条件的警示作用，建议增设限速和急弯警告标志。
5、建议辖区交警大队要进一步加大对320国道沿线巡查力度，落实国省道联勤制度，做到白天见警车、晚上见警灯，通过话筒喊话等方式进行安全提醒，并严格查处客货车辆超员、超载、超速等易发生事故隐患的违法行为，确保道路通行安全。
南昌市“2018.9.3”较大道路交通事故调查工作组
2018年11月28日
