2023年11月16日23时51分许，南昌市南昌县广福镇境内105国道新京九加油站路段发生一起一般道路交通事故，造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失约200万元。

事故发生后，省市领导高度重视，经市政府研究对该起事故开展提级调查。为进一步查明事故原因，做好事故调查处理工作，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《江西省生产安全事故报告和调查评估办法》（赣府厅发〔2022〕38号）的要求，市政府成立了由市公安局交通管理局牵头，市应急管理局、市公安局、市交通运输局、市市场监管局、市农业农村局、市公路事业发展中心、市总工会、南昌县人民政府等单位有关同志参加的南昌广福105国道“11·16”一般道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），对本次事故开展调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、视频分析和查阅资料等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任，查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，南昌广福105国道“11·16”一般道路交通事故是一起因货运驾驶人驾驶重型半挂货车未注意观察道路情况，直接碰撞前方停放在机动车道的农用车和非法占道安装护栏人员的一般道路交通生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.新干县新顺汽车物流有限公司，经营范围：道路普通货物运输、道路货运站（场）、仓储、汽车融资租赁、二手车中介服务。新顺汽车物流有限公司为赣DE1621号重型半挂牵引车管理公司，2019年3月9日与肇事车辆驾驶人徐某军签订了《购车合同》。

2.吉水县祥恩物流有限公司，经营范围：道路普通货物运输、货物专用运输（集装箱）、货物专用运输（冷藏保鲜设备）、货物专用运输（罐式容器）、大型物件运输（一类）；汽车销售；物流信息咨询服务。祥恩汽车物流有限公司为赣DR393挂号重型集装箱半挂车管理公司。

3.南昌国宏物流有限公司，经营范围：道路普通货物运输、货物仓储服务（危险化学品除外）、货物装卸服务、国内贸易。国宏物流有限公司为赣AJ3583号重型仓栅式货车管理公司。

4.南昌县新京九加油站，经营范围：许可项目汽油、柴油零售、食品经营；一般项目润滑油销售、洗车服务；国内贸易代理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

5.南昌县城市建设投资发展集团有限公司，经营范围：城市基础设施项目的建设、管理、经营；城市综合开发；房地产开发；工程项目的技术咨询；工程项目管理；负责对政府授权范围内的资产营运；资产管理；房产租赁；实业投资；创业投资；股权投资；投资管理（金融、证券、期货、保险除外）；投资咨询（金融、证券、期货、保险除外）；国内贸易；旅游开发。（以上依法须经批准的项目，须经相关部门批准后方可开展经营活动）

6.南昌县水利投资有限公司，为南昌县城市建设投资发展集团有限公司子公司，经营范围：城市基础设施项目及水利工程建设、管理、经营；工程项目的技术咨询；实业投资；商务信息咨询；企业管理咨询服务；国内贸易；城市综合开发；房地产开发与经营。（依法须经批准的项目，须经相关部门批准后方可开展经营活动）

7.南昌县城市公用设施建设投资有限公司，为南昌县城市建设投资发展集团有限公司子公司，经营范围：许可项目建设工程施工，路基路面养护作业，建筑物拆除作业（爆破作业除外），住宅室内装饰装修，电气安装服务，建筑劳务分包，地质灾害治理工程施工，道路货物运输（不含危险货物），建设工程监理（依法须经批准的项目，须经相关部门批准后在许可有效期内方可开展经营活动，具体经营项目和许可期限以相关部门批准文件或许可证件为准）；一般项目机械设备租赁，普通机械设备安装服务，智能控制系统集成，人工智能行业应用系统集成服务，计算机系统服务，信息系统集成服务，金属材料制造，塑料制品制造，砼结构构件制造，五金产品制造，金属制品销售，建筑材料销售，国内贸易代理，装卸搬运，招投标代理服务，工程造价咨询业务，消防技术服务，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。（除依法须经批准的项目外，须经营业执照依法自主开展经营活动）

（二）事故发生经过

2023年11月16日23时51分许，徐某军驾驶赣DE1621/赣DR393挂重型半挂货车沿105国道由南往北行驶至广福镇新京九加油站路段时，碰撞前方熊某武停放在由南向北方向道路最左侧车道靠近中心隔离护栏的赣03-20373四轮农用车（熄火状态，未开启示廓灯、危险报警闪光灯），导致该农用车车头调转并越过中心隔离护栏，与对向车道由北往南夏某旺驾驶的赣AJ3583重型仓栅式货车发生碰撞，造成站在农用车头前方的熊某云、熊某武当场死亡，徐某军受伤，三车及中心隔离护栏受损的道路交通事故。经调查，事故发生前熊某云、熊某武、雷某荣受罗某指使，非法占道安装11月12日被该三人私自拆除的此处道路中心隔离护栏。

（三）事故现场情况

经调阅南昌县公安局交通管理大队制作的道路交通事故现场图和事故现场勘查笔录及现场照片显示：

该事故现场位于105国道南昌县境内广福路段1744公里+200米处，105国道为南北走向，双向四车道，路宽19.2米，道路中间有金属护栏，新京九加油站位于道路东侧，沥青路面，路面平整干燥，标志标线清晰，该路段限速60公里/每小时。现场赣DE1621/赣DR393挂重型半挂货车头朝北尾朝南，停靠在道路中心护栏处，左前轮距离道路西侧路肩5.9米，左后轮刹车印长20米，右后轮刹车印长26米；赣03-20373四轮农用车车头朝南、车尾朝北停在赣DE1621/赣DR393挂重型半挂货车左侧中间位置，右后轮距离道路西侧路肩5米，右前轮距离道路西侧路肩8米，死者熊某云在农用车右侧头朝南脚朝北仰面躺着，距离道路西侧路肩5.6米；赣AJ3583重型仓栅式货车头朝南尾朝北停靠在道路最西侧车道，右前轮刹车印长31.8米，左前轮刹车印长21米，死者熊某武位于车底后轴中间。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

该事故共造成2人死亡，1人受伤，三车及中心隔离护栏受损，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，本次事故直接经济损失约200万元。

（五）其他情况

1.事故车辆情况

（1）赣DE1621号重型半挂牵引车

机动车所有人：新干县新顺汽车物流有限公司，号牌种类：大型汽车，注册登记日期：2016年2月26日，车辆类型：重型半挂牵引车，使用性质：货运，驾驶室准乘人数3人，实载2人；该车于2016年2月26日在江西省吉安市车管所办理新车注册登记，所有权未发生过改变。经现场实车查验，确认车辆唯一性。轮胎规格与新车注册登记时一致，但是该车第二三轴的同轴轮胎花纹不一致。

（2）赣DR393挂号重型集装箱半挂车

机动车所有人：吉水县祥恩物流有限公司，号牌种类：挂车，注册登记日期：2019年5月16日，车辆类型：重型集装箱半挂车，使用性质：货运。该车于2019年5月16日在江西省吉安市车管所办理新车注册登记，所有权未发生过改变。经现场实车查验，确认车辆唯一性，该车不存在非法改装情形，轮胎规格与新车注册登记时一致。

（3）赣AJ3583号重型仓栅式货车

机动车所有人：南昌国宏物流有限公司，号牌种类：大型汽车，注册登记日期：2014年12月11日，车辆类型：重型仓栅式货车，使用性质：货运，驾驶室准乘人数3人，实载1人。该车于2014年12月11日在南昌市车管所办理新车注册登记，所有权未发生过转让。经现场实车查验，确认车辆唯一性，该车不存在非法改装情形。

（4）悬挂赣03-20373号牌四轮农用车

机动车实际所有人：熊某武,中文品牌：北京牌。通过车架号在系统中未查询到该车有注册登记信息，通过熊某武的身份证号码查询，熊某武名下也没有该车的登记信息，经农业农村部门协查，该车与赣03-20373号实际车辆信息不符，属于套牌。

2.事故车辆驾驶人情况

（1）赣DE1621/赣DR393挂重型半挂货车驾驶人

徐某军，男，****年**月**日出生，A1A2证，驾驶证有效期：2020年7月3日至2030年7月3日。事发时徐某军道路运输从业资格证逾期失效，有效期为2014年7月29日至2020年7月28日，事发后于2023年11月21日换证。

（2）赣AJ3583号重型仓栅式货车驾驶人

夏某旺，男，****年**月**日出生， B2证，驾驶证有效期：2016年7月22日至2026年7月22日。

（3）悬挂赣03-20373号牌四轮农用车驾驶人

熊某武，男，****年**月**日出生， C1证，驾驶证有效期：2014年3月31日至2024年3月31日。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年11月16日23时58分22秒，南昌县公安局110报警服务台接到报警称，在南昌县广福镇105国道新京九加油站，挂车与农用车相撞，有人受伤，已经打了120。11月17日凌晨0时17分许，南昌县公安局情指中心电话向县委办报告。11月17日凌晨0时18分许，南昌县公安局情指中心电话向县政府办报告。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，南昌县120急救中心、南昌县公安局情指中心于2023年11月16日23时58分许先后接到事故报警，立即分别通知120急救人员和南昌县公安局交通管理大队值班人员赶赴事故现场进行处置。南昌县公安局交通管理大队广福中队民警于17日0时10分许到达事故现场，随后120急救人员到达立即进行救援。因事故涉及亡人，广福中队立即通知事故中队，事故中队接报后，中队值班领导带领值班民、辅警立即赶赴现场开展现场勘查，同时通知清障车和运尸车赶赴现场，并及时向大队领导汇报。接到报告后，大队主要领导及分管领导先后赶到现场组织开展现场指挥和救援工作，县主要领导、分管领导及市公安局交通管理局、县公安局、县应急局、广福镇等部门及属地政府相关人员到达现场指挥调度和开展应急处置工作。

    现场勘查民警对现场进行了摄像拍照、调取附近加油站监控视频、绘制了事故现场图，伤者被送往医院救治，尸体运往县殡仪馆存放，肇事司机被控制并抽血进行酒、毒检测，涉案事故车辆全部拖移并暂扣于停车场。因货车损毁，事故现场处置过程中启动大型吊车施救，现场于11月17日凌晨5时许清理完毕，道路交通恢复正常。

（三）医疗救治和善后情况

南昌县120急救中心人员到达现场后，立即对受伤人员进行救治，其中2名人员当场宣布死亡，另一名伤者被送往南昌县人民医院进行治疗。广福镇及北头村工作人员在现场安抚死者家属，维持秩序，积极开展善后工作。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，南昌县及时启动应急预案，县应急局、县公安局、县120急救中心、广福镇等单位及属地政府快速响应，及时开展应急处置，对死者家属进行安抚，事故处置组织有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

当事人徐某军驾驶安全技术性能不符合标准的机动车在道路上行驶未注意观察前方路况，未注意安全驾驶，在未采取任何措施的情况下，直接碰撞停在机动车道的农用车和人员，是造成本次事故的主要原因；熊某武驾驶四轮农用车未经许可，未设安全防护在道路上停放车辆并私自安装护栏从事非交通活动是造成本次事故的次要原因；熊某云未经许可在道路上私自安装护栏从事非交通活动，是造成本次事故的次要原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1.酒精、毒物检验鉴定

经江西神州司法鉴定中心检验鉴定：

1、送检的徐某军血液未检出乙醇成分；送检的夏某旺血液未检出乙醇成分。

2、徐某军、夏某旺的血液样本检测吗啡、甲基安非他明、氯胺酮联合检测试剂（胶体金法）检测均呈阴性。

2.车辆安全性能检验鉴定

经江西神州司法鉴定中心检验鉴定：

1、赣DE1621/赣DR393挂重型半挂货车：被鉴定车辆的制动系、转向系、灯光系的安全技术性能事故前符合《机动车运行安全技术条件》GB7258-2017的要求。轮胎的安全技术性能不符合《机动车运行安全技术条件》GB7258-2017的要求。

2、赣AJ3583的“福田欧曼”牌重型仓栅式货车：被鉴定车辆的制动系、转向系、灯光系的安全技术性能事故前符合《机动车运行安全技术条件》GB7258-2017的要求。

3、无号牌的“北京”牌四轮农用车：（1）被鉴定车辆的制动系、转向系的安全技术性能事故前符合《机动车运行安全技术条件》GB7258-2017的要求。（2）被鉴定车辆的灯光系的安全技术性能不符合《机动车运行安全技术条件》GB7258-2017的要求。

3.碰撞痕迹鉴定

经江西神州司法鉴定中心检验鉴定：

1、赣DE1621的“解放”牌（重型半挂牵引车）牵引赣DR393挂（挂车）车头左前面与无牌照的“北京”牌四轮农用车右后尾部碰撞后两车又与护栏碰挂可以形成；

2、赣AJ3583的“福田欧曼”牌重型仓栅式货车左侧与碰撞后的无牌照的“北京”牌四轮农用车车头正面和人体及护栏碰挤后，又致使该农用车车头左前角又与挂车左侧中段碰挂可以形成；

3、未见赣DE1621的“解放”牌（重型半挂牵引车）牵引赣DR393挂（挂车）与赣AJ3583的"福田欧曼"牌重型仓栅式货车有相对应的碰挂痕迹。

4.车辆行驶速度鉴定

经委托江西神州司法鉴定中心鉴定：

1、赣DE1621的“解放”牌（重型半挂牵引车）牵引赣DR393挂重型半挂车事发前的速度约为53km/h可以成立。

2、赣AJ3583的“福田欧曼”牌重型仓栅式货车：事故发生前通过此区间的行驶速度为50km/h。

5.尸体检验鉴定

经委托南昌县公安司法鉴定中心鉴定：

1、熊某武符合因交通事故碾压致全身复合性损伤而死亡；

2、熊某云符合因交通事故致颅脑及胸腹部损伤而死亡。

6.载货情况

赣DE1621/赣DR393挂重型半挂货车载有少量灯管和空塑料桶，载货重1.74吨，未超载。赣AJ3583的“福田欧曼”牌重型仓栅式货车限载31吨，经过磅检测，实载30.08吨，未超载。悬挂赣03-20373号牌四轮农用车为空车。

（三）间接原因分析

新干县新顺汽车物流有限公司，安全生产主体责任不落实，对公司从业人员监管不到位，在徐某军事发前道路运输从业资格证逾期失效的情况下，未及时采取有效措施督促其换证。

南昌县新京九加油站法人罗某对加油站日常管理失管，未落实主体责任。为扩大加油站经营利益，多次指使、组织熊某武、熊某云、雷某荣三人违法拆装105国道中心护栏。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）新干县新顺汽车物流有限公司。对公司从业人员监管不到位，在徐某军道路运输从业资格证逾期失效的情况下，未及时采取有效措施督促其换证，落实企业安全生产主体责任不到位。

（二）吉水县祥恩物流有限公司。对公司车辆技术状况隐患排查日常管理工作不严谨，车辆管理台账不完善，落实企业监管责任不到位。

（三）南昌国宏物流有限公司。在道路运输经营活动中，不能保证所属车辆使用卫星定位装置在线运营，落实企业监管责任不到位。

（四）南昌县新京九加油站。日常管理缺位，为了扩大经营利益，多次指使、组织他人违法拆除、安装加油站路段中心护栏。

（五）南昌县水利投资有限公司。贯彻落实集团公司安全生产工作指示要求不力，作为建设单位，在G105南昌市银三角至广福段公路改建工程（含不带电交通安全设施工程）已交工使用但未竣工验收之前，未履行安全监督职责，以致安全隐患未及时发现排除。

（六）南昌县城市建设投资发展集团有限公司。作为事故项目业主单位，督促指导下属子公司贯彻落实集团公司安全生产工作指示、要求不够有力，对已交工的工程开展安全巡查管控不到位，以致存在安全隐患。

（七）南昌县城市公用设施建设投资有限公司。作为G105南昌市银三角至广福段公路改建工程（含不带电交通安全设施工程）施工单位，对完工的工程后续安全监督检查不力，以致安全隐患未及时发现排除。

（八）南昌县公安局交通管理大队。所属广福中队未及时发现105国道广福镇新京九加油站事故发生路段中心护栏缺失情况且发现后处置方式不当，作为广福中队的主管单位，对中队日常工作管理存在疏忽。

（九）南昌县交通运输综合行政执法大队。未统筹安排人员进行路面巡查，未及时发现道路安全隐患。

（十）广福镇人民政府。负责全镇辖区内道路交通安全管理，镇“两站两员”工作未严格落实南昌市人民政府《南昌市道路交通安全综合治理工作方案》（洪府办发〔2023〕31 号）文件要求，存在日常交通安全管理覆盖面不够，交通安全宣传力度不足的问题。

五、对有关责任人员及责任单位处理建议

（一）建议免予追究责任人员

熊某武、熊某云鉴于在本次事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）已采取行政处罚人员

陈某仁、雷某荣违反《中华人民共和国道路交通安全法》，公安机关已对陈某仁、雷某荣予以行政处罚。

（三）建议移送司法机关人员

徐某军、罗某行为涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关追究其刑事责任。

（四）建议追责问责人员

对有关党员干部、公职人员履职方面的问题线索，事故调查组将移交纪检监察机关作进一步调查，按干部管理权限由纪检监察机关提出处理意见。

（五）建议行政处罚的责任人员和单位

姚某辉，建议由应急管理部门依法予以行政处罚。

新干县新顺汽车物流有限公司，建议由应急管理部门对该单位予以行政处罚，由交通运输部门依规扣减2023年度企业诚信考核评分，并抄告上一级交通运输部门。

吉水县祥恩物流有限公司，建议由交通运输部门依规扣减2023年度企业诚信考核评分，并抄告上一级交通运输部门。

南昌国宏物流有限公司，建议由交通运输部门对该单位予以行政处罚，依规扣减2023年度企业诚信考核评分，并抄告上一级交通运输部门。

南昌县新京九加油站，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规对该单位予以行政处罚。

（六）其它处理建议

建议南昌县城市建设投资发展集团有限公司和广福镇人民政府向南昌县人民政府作出书面检查。

建议南昌县水利投资有限公司和南昌县城市公用设施建设投资有限公司向南昌县城市建设投资发展集团有限公司作出书面检查。

建议南昌县公安局交通管理大队向南昌县公安局作出书面检查。

建议南昌县交通运输综合行政执法大队向南昌县交通运输局作出书面检查。

六、事故主要教训

（一）安全防范监管责任不到位

属地政府未压实道路交通安全管理属地责任，“两站两员”工作未严格落实上级文件要求，在道路交通安全隐患排查治理和风险防控还存在漏洞。相关职能部门对日常交通安全监管不够深入，安全风险隐患排查不深不细，路面巡查管控有缺失，未能及时发现非法占道作业等道路安全隐患。

（二）安全生产主体责任未压实

涉事相关单位和企业安全生产主体责任落实不到位。一是道路业主、建设单位贯彻安全生产指示要求不力，未严格履行安全监管职责，未及时办理竣工验收，对已交工的工程开展安全巡查管控不到位，以致存在安全隐患未及时消除；二是货运企业对所属从业人员从业资质未履行监管职责，安全意识淡薄，对从业资格证逾期失效未及时采取有效措施；三是货运企业对所属运输车辆运营期间应保持卫星定位装置在线的监测，监督工作未履职到位。

七、事故防范和整改措施

针对南昌广福105国道“11·16”事故暴露出来的问题，要深刻汲取事故教训，举一反三，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，牢固树立以人为本、安全发展理念，切实从根本上消除安全隐患。

（一）强化属地管理，压实安全防范责任

属地政府要压紧压实属地管理责任，查清本地区安全管理薄弱环节，根据辖区交通安全形势特点，有针对性做好本辖区道路交通安全综合治理工作。要在国、省道穿村过镇路口、车流人流较大的风险点建立交通安全管理站，督促各乡镇街道、社区村委切实推动“两站两员”实体化运行，加强辖区道路隐患动态排查，特别是对国省道、县道、城市道路存在路面破损、防护缺失、夜间视线不佳、违规占道等道路隐患要加大排查治理力度，必要时及时抄报相关部门进行整改。

（二）强化行业监管，狠抓隐患排查治理

公路、交通、交管、城管等职能部门要坚持“人民至上，生命至上”的理念，切实依法履行道路交通安全监管职责，对辖区存在的道路安全风险要全面排查治理，及时消除安全隐患。各执法部门要加强协同共治，加大路面日常巡查管控，紧盯大型货车、工程运输车、农用车等重点车辆开展专项整治，严厉打击各类道路交通违法行为。特别是要深入国道、省道和农村公路开展隐患排查治理工作，对违法占道施工、占道经营、擅自开挖、擅自设置施工围挡等占道从事非交通活动影响交通安全出行的行为加强巡查和监管，发现一起取缔一起，将道路安全风险降到最低，有效防止事故发生。

（三）强化源头管理，落实企业主体责任

要狠抓企业落实安全生产主体责任，切实加强企业源头管理，完善道路交通安全风险防范化解机制。道路建设施工企业要及时对已完工道路开展竣工验收，对管养未移交道路要开展日常安全巡查，加强道路安全设施维护，切实消除风险隐患。属地政府对已开通使用但管养未移交的道路要进行全面排查整改，限期管养移交，尽快办理管养移交。货运企业要健全和落实相关管理制度，加强对从业人员、货运车辆的安全监管，定期开展普通货运驾驶员从业资格排查，不得安排从业资质不符合要求的人员和卫星定位装置不能保持在线的车辆从事道路运输经营活动。交通运输部门对未取得相应从业资格证件从事经营性普通货运行为以及车辆卫星定位装置不在线等情况，要依法依规予以处罚。

（四）强化舆论引导，加大安全宣传警示

要整合社会资源，调动社会力量，开展全方位交通安全宣传教育。深入街道、社区、企业开展交通安全教育，居安思危，警钟长鸣，重点宣传醉酒驾、疲劳驾驶、违法占道等突出违法行为的危害性，收集典型事故案例进行曝光，让交通参与者感受宣传氛围，提升自身安全意识。要充分发挥农村交通安全工作站、进村宣传微信群等阵地堡垒作用，加强宣传劝导，引导文明驾驶、安全出行，提高自我安全防范意识，减少伤亡事故发生。